Bốn nguyên tắc đạo đức y sinh là khung phân tích do Tom Beauchamp và James Childress hệ thống hoá trong cuốn Principles of Biomedical Ethics, xuất bản lần đầu năm 1979 và tái bản nhiều lần. Bốn nguyên tắc gồm: tôn trọng quyền tự chủ (respect for autonomy), không gây hại (non-maleficence), làm điều tốt (beneficence) và công bằng (justice). Đây là khung được giảng dạy rộng rãi nhất trong các trường y và được dùng trong nhiều hội đồng đạo đức bệnh viện trên thế giới.
Điểm cốt lõi thường bị hiểu sai: bốn nguyên tắc không xếp theo thứ bậc cố định và không phải thuật toán. Chúng là các bổn phận hiển nhiên, mỗi cái ràng buộc trừ khi bị một cái khác nặng hơn lấn át trong ca cụ thể. Công việc thật của đạo đức lâm sàng là làm rõ từng nguyên tắc đòi hỏi gì trong tình huống, rồi cân nhắc khi chúng va nhau.
Bối cảnh ra đời: từ bê bối nghiên cứu tới một ngôn ngữ chung
Đạo đức y khoa có truyền thống rất dài, từ lời thề Hippocrates tới các quy tắc hành nghề của từng nước, nhưng phần lớn mang tính gia trưởng: bác sĩ biết điều gì tốt cho bệnh nhân và quyết định thay. Bước ngoặt đến từ những bê bối trong nghiên cứu trên người ở giữa thế kỷ 20. Sau các thí nghiệm của bác sĩ Đức Quốc xã, Bộ luật Nuremberg năm 1947 khẳng định sự đồng ý tự nguyện là điều kiện tuyệt đối. Tại Mỹ, nghiên cứu giang mai Tuskegee, kéo dài từ 1932 tới 1972, để hàng trăm người đàn ông da đen không được điều trị dù penicillin đã sẵn có từ những năm 1940.
Phản ứng với Tuskegee, Quốc hội Mỹ lập một ủy ban quốc gia, và năm 1979 ủy ban này công bố Báo cáo Belmont với ba nguyên tắc cho nghiên cứu: tôn trọng con người, làm điều tốt, công bằng. Cũng năm đó, Beauchamp (người tham gia soạn Báo cáo Belmont) và Childress xuất bản cuốn sách của họ, tách "không gây hại" thành nguyên tắc riêng và mở rộng khung sang thực hành lâm sàng.
Một lý do khiến khung bốn nguyên tắc lan rộng là nó cho các bên có niềm tin triết học khác nhau một ngôn ngữ chung. Người theo hệ quả luận và người theo nghĩa vụ luận có thể bất đồng về nền tảng, nhưng cùng đồng ý rằng tôn trọng lựa chọn của bệnh nhân và tránh gây hại là quan trọng. Beauchamp và Childress gọi đây là các nguyên tắc rút ra từ đạo đức chung (common morality) mà mọi người nghiêm túc về đạo đức đều chia sẻ.
Nội dung từng nguyên tắc
Tôn trọng quyền tự chủ. Người có năng lực ra quyết định có quyền tự quyết về cơ thể và việc điều trị của mình, kể cả quyết định mà bác sĩ cho là không khôn ngoan. Nguyên tắc này là nền của sự đồng ý có hiểu biết, quyền từ chối điều trị, bảo mật thông tin và nói thật. Nó đòi hỏi không chỉ "để bệnh nhân chọn" mà cả việc tạo điều kiện để họ chọn được: thông tin dễ hiểu, thời gian suy nghĩ, không bị ép.
Không gây hại. Bổn phận không chủ động gây tổn hại hoặc đặt người khác vào rủi ro không cần thiết, gần với câu thường được gán cho truyền thống Hippocrates là "trước hết, đừng gây hại". Vì gần như mọi can thiệp y khoa đều có tác hại, nguyên tắc này trong thực tế có nghĩa là tác hại phải tương xứng với lợi ích kỳ vọng và phải được giảm tới mức thấp nhất hợp lý.
Làm điều tốt. Bổn phận chủ động mang lại lợi ích, phòng ngừa và loại bỏ tác hại, cân nhắc lợi ích so với rủi ro và chi phí. Khác với không gây hại, vốn là bổn phận tránh làm, làm điều tốt là bổn phận hành động, và giới hạn của nó (làm tốt tới mức nào là đủ) khó xác định hơn.
Công bằng. Phân bổ công bằng lợi ích, rủi ro và chi phí. Ở cấp cá nhân, nghĩa là các ca giống nhau được đối xử giống nhau, không phân biệt vì lý do không liên quan đến y khoa. Ở cấp hệ thống, là câu hỏi ai được ưu tiên khi nguồn lực khan hiếm: giường hồi sức, gan để ghép, thuốc đắt tiền. Có nhiều lý thuyết công bằng cạnh tranh (theo nhu cầu, theo hiệu quả, theo thứ tự, theo đóng góp), và khung bốn nguyên tắc không tự chọn hộ ta.
Hiểu lầm thường gặp khi dùng bốn nguyên tắc
Trong giảng dạy và thực hành, bốn nguyên tắc thường bị rút gọn thành khẩu hiệu. Một số cách hiểu sai hay gặp và cách hiểu chính xác hơn:
| Hiểu lầm | Cách hiểu chính xác hơn |
|---|---|
| Tự chủ nghĩa là bệnh nhân muốn gì cũng phải đáp ứng | Tự chủ là quyền chấp nhận hoặc từ chối trong các phương án hợp lý về y khoa; nó không buộc bác sĩ cung cấp can thiệp vô ích hay có hại |
| Không gây hại nghĩa là không làm gì có rủi ro | Gần như mọi điều trị đều có rủi ro; yêu cầu là rủi ro tương xứng với lợi ích và được người bệnh chấp nhận khi đã hiểu |
| Đã ký giấy cam đoan là đã tôn trọng tự chủ | Chữ ký chỉ là bằng chứng của một quá trình; nếu người bệnh không hiểu hoặc bị thúc ép, tự chủ chưa được tôn trọng |
| Công bằng nghĩa là chia đều cho mọi người | Công bằng có thể đòi ưu tiên người có nhu cầu lớn hơn hoặc khả năng hưởng lợi cao hơn; tiêu chí phân bổ cần được nêu rõ và biện minh |
| Bốn nguyên tắc cho ra một đáp án duy nhất | Chúng chỉ cấu trúc hoá cuộc thảo luận; hai hội đồng nghiêm túc vẫn có thể đi tới hai kết luận khác nhau nếu cân nhắc khác nhau |
Phần lớn các hiểu lầm này đến từ việc coi nguyên tắc như quy tắc tuyệt đối. Beauchamp và Childress nhấn mạnh chúng là điểm xuất phát cho phán đoán, không phải lối tắt thay cho phán đoán. Một bác sĩ trẻ hỏi "nguyên tắc nào thắng?" là đã hỏi đúng câu, nhưng câu trả lời luôn phải kèm "vì sao, trong ca này".
Khi các nguyên tắc xung đột: ba ca điển hình
Tự chủ và làm điều tốt. Một bệnh nhân trưởng thành, tỉnh táo, từ chối truyền máu dù đang mất máu nặng. Bác sĩ có bổn phận làm điều tốt, nhưng tôn trọng tự chủ đòi hỏi chấp nhận lời từ chối của người có năng lực quyết định. Phần lớn các hệ thống đạo đức và pháp lý hiện đại cho tự chủ thắng trong ca này, với điều kiện năng lực quyết định đã được đánh giá cẩn thận và bệnh nhân hiểu rõ hậu quả. Câu trả lời khác hẳn khi người bệnh là trẻ em, vì cha mẹ quyết định thay vì lợi ích tốt nhất của trẻ, không phải theo giá trị riêng của cha mẹ.
Tự chủ và gia đình. Ở Việt Nam và nhiều nước châu Á, gia đình thường đề nghị bác sĩ không nói chẩn đoán ung thư cho người bệnh cao tuổi để "giữ tinh thần". Khung bốn nguyên tắc theo cách đọc phương Tây coi việc giấu là vi phạm tự chủ. Một số nhà đạo đức học châu Á lập luận rằng tự chủ có thể hiểu theo nghĩa quan hệ: nhiều người bệnh thật sự muốn quyết định cùng gia đình, thậm chí giao quyền quyết định cho con cái. Cách giải phổ biến hiện nay là hỏi chính người bệnh, từ sớm, họ muốn biết bao nhiêu và muốn ai tham gia quyết định, thay vì mặc định theo bên nào.
Làm điều tốt cho một người và công bằng cho nhiều người. Trong đợt dịch COVID-19, nhiều bệnh viện phải xây tiêu chí phân bổ máy thở khi không đủ. Bác sĩ đối diện bệnh nhân trước mặt muốn làm mọi thứ cho người ấy; công bằng ở cấp hệ thống có thể đòi ưu tiên người có khả năng sống sót cao hơn. Bài học của nhiều nơi là các tiêu chí kiểu này nên được xây trước, công khai, và giao cho một nhóm phân loại tách khỏi bác sĩ điều trị, để không bác sĩ nào phải tự mình chọn ngay tại giường bệnh.
Phê phán chủ nghĩa nguyên tắc
Khung bốn nguyên tắc có ảnh hưởng lớn nên cũng hứng nhiều phê phán. Các phê phán chính:
- Thiếu lý thuyết thống nhất. Năm 1990, K. Danner Clouser và Bernard Gert đặt tên cho cách tiếp cận này là "chủ nghĩa nguyên tắc" (principlism) với ý phê phán: bốn nguyên tắc giống một danh mục kiểm tra hơn là một lý thuyết, không cho biết cách giải quyết khi chúng xung đột, nên người dùng dễ chọn nguyên tắc hợp với kết luận mình đã muốn.
- Thiên về tự chủ cá nhân. Nhiều nhà phê bình, kể cả từ phương Tây, cho rằng trong thực hành Bắc Mỹ, tự chủ thường được ngầm coi là nguyên tắc số một, khiến các giá trị quan hệ, chăm sóc, trách nhiệm cộng đồng bị xem nhẹ.
- Quá trừu tượng so với ca thật. Phái luận ca (casuistry), với công trình của Albert Jonsen và Stephen Toulmin (The Abuse of Casuistry, 1988), lập luận rằng phán đoán đạo đức tốt đi từ so sánh với các ca mẫu đã rõ, không phải từ nguyên tắc chung đi xuống.
- Bỏ sót vai trò của đức hạnh. Những người theo đạo đức học đức hạnh nhắc rằng có nguyên tắc đúng vẫn chưa đủ; một bác sĩ thiếu lòng trắc ẩn hay thiếu trung thực vẫn có thể "áp dụng đúng" bốn nguyên tắc mà làm hại người bệnh.
Beauchamp và Childress đã phản hồi qua các lần tái bản, bổ sung quá trình cụ thể hoá (làm rõ nguyên tắc cho từng bối cảnh) và cân nhắc (lập luận vì sao một nguyên tắc nặng hơn ở ca này), đồng thời thêm hẳn một phần về đức hạnh nghề nghiệp. Cuộc tranh luận vẫn tiếp diễn, nhưng khung này đến nay vẫn là điểm xuất phát chung của lĩnh vực.
Áp dụng bốn nguyên tắc vào một ca lâm sàng: quy trình gợi ý
Khi tham gia thảo luận một ca khó, hoặc khi chuẩn bị trình bày tại hội đồng đạo đức, có thể đi theo trình tự:
- Làm rõ sự kiện y khoa: chẩn đoán, tiên lượng, các phương án điều trị và xác suất kết quả của từng phương án. Rất nhiều bất đồng "đạo đức" thật ra là bất đồng về sự kiện.
- Xác định người quyết định: người bệnh có năng lực ra quyết định cho vấn đề cụ thể này không? Nếu không, ai là người đại diện hợp pháp, và họ có biết ý nguyện trước đây của người bệnh không?
- Đi qua từng nguyên tắc: tự chủ đòi hỏi gì, mỗi phương án gây hại gì, mang lại lợi ích gì, có vấn đề công bằng hay nguồn lực nào không.
- Gọi tên xung đột: nêu rõ nguyên tắc nào va với nguyên tắc nào, thay vì nói chung chung "ca này phức tạp".
- Cân nhắc có lý do: lập luận vì sao một nguyên tắc nặng hơn trong ca này, và tìm phương án vi phạm ít nhất các nguyên tắc còn lại.
- Ghi chép và xem lại: ghi lại lập luận, kiểm tra quy định pháp luật hiện hành về quyền người bệnh, và rà soát lại khi tình trạng thay đổi.
Ở Việt Nam, quyền được thông tin, quyền đồng ý và từ chối điều trị của người bệnh được quy định trong Luật Khám bệnh, chữa bệnh và các văn bản hướng dẫn; khi áp dụng vào ca thật, bạn cần đối chiếu văn bản hiện hành và quy chế của cơ sở y tế.
Câu hỏi thường gặp
Nguyên tắc nào quan trọng nhất trong bốn nguyên tắc?
Beauchamp và Childress không xếp hạng cố định; mỗi nguyên tắc có sức nặng ngang nhau ở mức hiển nhiên và chỉ được cân nhắc trong từng ca. Một số tác giả như Raanan Gillon đề xuất coi tôn trọng tự chủ là đầu tiên trong số ngang hàng ở các xã hội đa nguyên, nhưng đây là một lập trường, không phải phần bắt buộc của khung.
Bốn nguyên tắc có áp dụng được trong nghiên cứu y sinh hay chỉ trong điều trị?
Áp dụng được cả hai, nhưng nghiên cứu có đặc thù riêng: mục tiêu chính là tạo tri thức, không phải lợi ích cho người tham gia, nên yêu cầu về đồng ý và giảm rủi ro thường chặt hơn. Báo cáo Belmont và Tuyên bố Helsinki của Hiệp hội Y khoa Thế giới là các văn bản chuyên cho nghiên cứu trên người, thường được dùng song song với bốn nguyên tắc.
Khung bốn nguyên tắc có phù hợp với văn hoá Việt Nam không?
Các nguyên tắc không gây hại, làm điều tốt và công bằng hầu như không gây tranh cãi về văn hoá. Tranh luận chủ yếu xoay quanh cách hiểu tự chủ trong bối cảnh gia đình có vai trò lớn trong quyết định y tế. Nhiều người cho rằng khung vẫn dùng được nếu hiểu tự chủ là tôn trọng cách người bệnh muốn được quyết định, kể cả muốn quyết định cùng gia đình.
Bác sĩ có được từ chối thực hiện một can thiệp trái với lương tâm của mình không?
Đây là vấn đề phản đối theo lương tâm, có quy định khác nhau giữa các nước. Quan điểm phổ biến trong đạo đức y sinh là bác sĩ có thể từ chối tham gia trực tiếp nhưng vẫn có bổn phận thông tin đầy đủ cho người bệnh và chuyển họ tới người có thể thực hiện, để quyền tiếp cận dịch vụ hợp pháp của người bệnh không bị chặn.
Đánh giá năng lực ra quyết định của người bệnh dựa vào tiêu chí nào?
Khung thường dùng gồm bốn khả năng: hiểu thông tin liên quan, nhận ra thông tin áp dụng vào tình trạng của chính mình, lập luận so sánh các phương án, và bày tỏ một lựa chọn nhất quán. Năng lực gắn với từng quyết định cụ thể và có thể thay đổi theo thời gian; một người có thể đủ năng lực cho quyết định đơn giản nhưng chưa đủ cho quyết định phức tạp.
Nên đọc tài liệu nào để học đạo đức y sinh bài bản?
Cuốn Principles of Biomedical Ethics của Beauchamp và Childress, bản mới nhất, là giáo trình nền. Clinical Ethics của Jonsen, Siegler và Winslade giới thiệu phương pháp bốn ô cho phân tích ca lâm sàng. Để thấy phía phê phán, nên đọc bài A Critique of Principlism của Clouser và Gert năm 1990 cùng các tác phẩm của đạo đức học chăm sóc.