An tử (euthanasia) là việc chủ động chấm dứt sự sống của một người theo yêu cầu của họ nhằm chấm dứt đau khổ, do người khác, thường là bác sĩ, thực hiện. Trợ tử (assisted dying, physician-assisted suicide) là khi bác sĩ cung cấp phương tiện theo yêu cầu, còn người bệnh tự thực hiện bước cuối. Cả hai khác với việc ngừng hoặc không bắt đầu điều trị duy trì sự sống theo ý nguyện của người bệnh, điều được chấp nhận rộng rãi trong y khoa hiện đại.
Tranh luận về an tử là một trong những tranh luận khó nhất của đạo đức y sinh, vì cả hai phía đều dựa trên những giá trị mà gần như ai cũng chia sẻ: tôn trọng lựa chọn của con người, giảm đau khổ, và bảo vệ sinh mạng, nhất là của người yếu thế. Bài này trình bày các phân biệt khái niệm, lập luận mạnh nhất của mỗi phía, bằng chứng từ những nơi đã hợp pháp hoá, và vai trò của chăm sóc giảm nhẹ. Bài không nhằm khuyến nghị một lập trường.
Các phân biệt then chốt
Nhiều tranh luận bế tắc chỉ vì hai bên dùng một từ cho hai việc khác nhau. Các phân biệt dưới đây là ngôn ngữ chung của giới đạo đức y sinh:
| Khái niệm | Nội dung | Tình trạng chấp nhận chung |
|---|---|---|
| Từ chối hoặc ngừng điều trị duy trì sự sống | Người bệnh có năng lực, hoặc người đại diện theo ý nguyện đã biết, quyết định không thở máy, không lọc máu, rút ống nuôi | Được chấp nhận rộng rãi như một phần của quyền tự quyết |
| Giảm đau có thể rút ngắn sự sống | Dùng thuốc giảm đau, an thần liều cần thiết dù có thể rút ngắn thời gian sống | Được chấp nhận rộng rãi, thường biện minh bằng nguyên tắc hiệu ứng kép |
| An thần giảm nhẹ | Làm giảm ý thức ở giai đoạn cuối khi triệu chứng không kiểm soát được bằng cách khác | Được chấp nhận theo hướng dẫn chuyên môn, có tranh luận về ranh giới |
| Trợ tử | Bác sĩ cung cấp phương tiện, người bệnh tự thực hiện | Hợp pháp ở một số nơi với điều kiện chặt |
| An tử chủ động tự nguyện | Bác sĩ trực tiếp thực hiện theo yêu cầu của người bệnh có năng lực | Hợp pháp ở ít nơi hơn |
| An tử không tự nguyện | Thực hiện mà không có yêu cầu của người có năng lực | Bị phản đối gần như toàn bộ; về bản chất là giết người |
Phân biệt quan trọng nhất là giữa hai dòng đầu và các dòng sau. Trong quan niệm y khoa phổ biến, ngừng điều trị theo ý nguyện người bệnh là để bệnh tự diễn tiến, còn an tử là chủ động gây ra cái chết. Nhưng chính phân biệt này cũng bị chất vấn, như phần tiếp theo cho thấy.
Làm và để mặc: phân biệt chủ động và thụ động có đứng vững không
Năm 1975, James Rachels đăng bài Active and Passive Euthanasia trên New England Journal of Medicine, thách thức quan niệm rằng để người bệnh chết (thụ động) luôn chấp nhận được hơn chủ động gây ra cái chết. Ông dùng một cặp ví dụ: Smith dìm chết người em họ trong bồn tắm để hưởng thừa kế; Jones định làm vậy, nhưng thấy người em tự trượt chân, đập đầu và chìm, nên đứng nhìn mà không cứu. Nếu ta không thấy Jones đỡ đáng trách hơn Smith, thì khác biệt giữa làm và để mặc, tự thân nó, không mang sức nặng đạo đức.
Rachels còn chỉ ra rằng trong một số trường hợp, an tử thụ động có thể gây đau khổ kéo dài hơn: người bệnh được ngừng điều trị có thể trải qua nhiều ngày khó chịu trước khi chết, trong khi một can thiệp chủ động sẽ chấm dứt nhanh hơn. Nếu mục đích là giảm đau khổ, ông lập luận, thì phân biệt này có thể dẫn tới kết quả tệ hơn cho chính người bệnh.
Phản biện của phía bảo vệ phân biệt khá mạnh. Thứ nhất, trong y khoa, nguyên nhân gây chết khi ngừng điều trị là căn bệnh, không phải bác sĩ; điều này có ý nghĩa với trách nhiệm và với bản sắc nghề nghiệp. Thứ hai, quyền từ chối điều trị là quyền không bị can thiệp vào thân thể, một quyền rất mạnh; còn yêu cầu được giúp chết là đòi hỏi người khác hành động, một yêu cầu cần biện minh khác hẳn. Thứ ba, ngay cả khi phân biệt không có giá trị tự thân trong từng ca, nó có thể có giá trị như một đường biên rõ ràng giúp ngăn lạm dụng trong hệ thống.
Lập luận ủng hộ hợp pháp hoá
Tôn trọng tự chủ. Nếu người có năng lực có quyền quyết định về cơ thể và cuộc sống của mình, bao gồm từ chối điều trị cứu sống, thì quyền quyết định thời điểm và cách thức kết thúc cuộc đời trong hoàn cảnh bệnh nan y có thể được xem là phần mở rộng tự nhiên. Ronald Dworkin, trong Life's Dominion (1993), lập luận rằng cách một người kết thúc đời mình là một phần của câu chuyện cuộc đời họ, và áp đặt quan niệm của người khác lên đó là một dạng chuyên chế.
Lòng nhân ái và giảm đau khổ. Dù chăm sóc giảm nhẹ đã tiến bộ nhiều, vẫn có một tỉ lệ người bệnh mà đau khổ không được kiểm soát thoả đáng. Đau khổ ở đây không chỉ là đau thể xác mà còn là mất khả năng tự chủ, mất phẩm giá theo cảm nhận của người bệnh; dữ liệu từ bang Oregon (Mỹ) cho thấy các lý do người bệnh nêu nhiều nhất là mất tự chủ và mất khả năng tham gia những hoạt động làm cuộc sống có ý nghĩa, hơn là đau đớn.
Thực tế đã diễn ra, hợp pháp hoá để kiểm soát. Phía ủng hộ lập luận rằng các hành vi rút ngắn sự sống đã diễn ra một cách không chính thức trong y khoa ở nhiều nơi; đưa chúng ra ánh sáng với quy trình, báo cáo và giám sát sẽ bảo vệ người bệnh tốt hơn là để chúng tồn tại trong vùng xám.
Tính nhất quán. Nếu đã chấp nhận ngừng điều trị duy trì sự sống và an thần giảm nhẹ sâu, vốn cũng dẫn tới cái chết được dự liệu, thì việc cấm tuyệt đối trợ tử cho người bệnh không phụ thuộc máy móc bị coi là thiếu nhất quán: nó đối xử khác nhau với hai người bệnh có tình trạng tương tự chỉ vì một người tình cờ đang dùng thiết bị duy trì sự sống.
Lập luận phản đối hợp pháp hoá
Bảo vệ người yếu thế. Người cao tuổi, người khuyết tật, người nghèo, người bị trầm cảm có thể cảm thấy áp lực phải chọn cái chết để "không làm gánh nặng" cho gia đình hay xã hội. Một quyền được lựa chọn, theo lập luận này, có thể dần biến thành một kỳ vọng ngầm. Dữ liệu từ Oregon cũng ghi nhận "cảm giác là gánh nặng" nằm trong các lý do được nêu, một chi tiết mà phía phản đối thường nhấn mạnh.
Lập luận dốc trượt. Có hai dạng. Dạng logic: nếu lý do là tự chủ, thì vì sao giới hạn ở bệnh nan y; nếu lý do là giảm đau khổ, thì vì sao đòi hỏi người bệnh phải yêu cầu. Dạng thực nghiệm: các tiêu chí ban đầu chặt chẽ sẽ dần được nới rộng. Phía phản đối dẫn việc Bỉ năm 2014 bỏ giới hạn tuổi cho trẻ vị thành niên với điều kiện chặt, và việc Canada mở rộng diện áp dụng từ những người có cái chết "có thể dự đoán hợp lý" sang người không ở giai đoạn cuối. Phía ủng hộ đáp rằng mỗi sự mở rộng là một quyết định dân chủ có tranh luận, không phải sự trượt dốc tự động.
Sai sót không thể sửa. Chẩn đoán và tiên lượng có thể sai, trầm cảm có thể chưa được phát hiện, mong muốn chết có thể thay đổi khi triệu chứng được kiểm soát tốt hơn. Mọi hệ thống đều có sai sót, nhưng ở đây sai sót là không thể đảo ngược.
Bản chất của nghề y. Nhiều hội y khoa lập luận rằng việc bác sĩ chủ động gây ra cái chết mâu thuẫn với mục đích chữa lành của nghề, và có thể làm xói mòn lòng tin của người bệnh. Phản biện cho rằng mục đích của y khoa bao gồm cả giảm đau khổ, và lòng tin ở các nước đã hợp pháp hoá không có dấu hiệu sụt giảm rõ rệt.
Những nơi đã hợp pháp hoá và điều dữ liệu cho thấy
Một số mốc pháp lý thường được nhắc tới trong tài liệu học thuật (chi tiết điều kiện thay đổi theo thời gian, cần kiểm tra nguồn chính thức):
- Thuỵ Sĩ: từ năm 1942, Bộ luật Hình sự chỉ trừng phạt việc giúp người khác tự tử khi có động cơ vụ lợi; trên cơ sở đó các tổ chức trợ tử hoạt động. An tử chủ động vẫn bị cấm.
- Bang Oregon, Mỹ: Đạo luật Chết có phẩm giá được cử tri thông qua năm 1994, có hiệu lực năm 1997, cho phép trợ tử với người bệnh trưởng thành, có năng lực, tiên lượng sống dưới sáu tháng. Bang công bố báo cáo thống kê hằng năm, là nguồn dữ liệu được dùng nhiều nhất.
- Hà Lan và Bỉ: hợp pháp hoá năm 2002, cho phép cả an tử chủ động lẫn trợ tử, với tiêu chí đau khổ không chịu đựng được và không có triển vọng cải thiện, không bắt buộc phải là bệnh giai đoạn cuối. Mỗi ca phải báo cáo cho uỷ ban xem xét.
- Canada: sau phán quyết Carter của Toà án Tối cao năm 2015, luật trợ giúp y tế khi chết có hiệu lực năm 2016, sau đó được mở rộng.
- Một số nước và vùng lãnh thổ khác như Luxembourg, Colombia, các bang của Úc, New Zealand, Tây Ban Nha đã thông qua luật trong những năm gần đây với các điều kiện khác nhau.
Dữ liệu từ các nơi này được hai phía đọc khác nhau. Phía ủng hộ chỉ ra rằng người sử dụng chủ yếu là người bệnh ung thư giai đoạn cuối, có học vấn và có bảo hiểm, chứ không phải nhóm yếu thế. Phía phản đối chỉ ra số ca tăng dần theo thời gian và các ca liên quan tới bệnh tâm thần, sa sút trí tuệ gây tranh cãi ở Hà Lan và Bỉ. Ở Việt Nam, pháp luật hiện hành không cho phép an tử hay trợ tử, trong khi quyền từ chối điều trị của người bệnh được ghi nhận trong pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.
Chăm sóc giảm nhẹ: điểm hai phía có thể gặp nhau
Dù bất đồng về an tử, gần như mọi bên trong tranh luận đều đồng ý một điều: chăm sóc giảm nhẹ chất lượng cao phải đến trước. Chăm sóc giảm nhẹ, theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, là cách tiếp cận nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh và gia đình khi đối mặt với bệnh đe doạ tính mạng, qua phát hiện sớm, đánh giá và điều trị đau cùng các vấn đề thể chất, tâm lý xã hội khác. Nó không nhằm kéo dài hay rút ngắn sự sống.
Phía phản đối an tử lập luận rằng nhiều yêu cầu được chết thực chất là lời kêu cứu vì đau khổ chưa được điều trị đúng, và khi có chăm sóc giảm nhẹ tốt, phần lớn yêu cầu sẽ biến mất. Phía ủng hộ đồng ý rằng chăm sóc giảm nhẹ giảm được nhiều yêu cầu, nhưng không phải tất cả, và người bệnh có quyền từ chối cả chăm sóc giảm nhẹ. Cả hai phía đều có lý do để lo ngại nếu một hệ thống y tế đưa ra lựa chọn trợ tử trong khi người bệnh không tiếp cận được thuốc giảm đau và dịch vụ chăm sóc cuối đời đầy đủ.
Ở nhiều nước thu nhập trung bình, trong đó có Việt Nam, vấn đề cấp bách hơn tranh luận về an tử là khả năng tiếp cận chăm sóc giảm nhẹ: thuốc giảm đau nhóm opioid cho người bệnh ung thư giai đoạn cuối, dịch vụ chăm sóc tại nhà, và kỹ năng của nhân viên y tế trong trao đổi về cuối đời. Đây là nơi đạo đức học ứng dụng gặp chính sách y tế, và là nơi những người bất đồng sâu sắc về an tử vẫn có thể cùng làm việc.
Lập kế hoạch chăm sóc trước: điều mỗi người có thể làm
Bất kể lập trường về an tử, mỗi người đều có thể làm rõ ý nguyện của mình về chăm sóc cuối đời, để gia đình và bác sĩ không phải đoán. Các bước thường được khuyến nghị:
- Suy nghĩ về giá trị: với bạn, điều gì làm cuộc sống đáng sống? Bạn sợ điều gì nhất ở giai đoạn cuối: đau, mất tự chủ, làm gánh nặng, hay chết khi chưa làm hết mọi cách?
- Tìm hiểu các lựa chọn y khoa: hồi sức tim phổi, thở máy, nuôi ăn qua ống có nghĩa là gì, cơ hội thành công thực tế ra sao trong các tình trạng khác nhau.
- Chọn người đại diện: người sẽ nói thay bạn nếu bạn không còn khả năng, và người đó hiểu rõ giá trị của bạn.
- Trao đổi với gia đình và bác sĩ: nói chuyện sớm, khi còn khoẻ, thay vì chờ tới lúc khủng hoảng.
- Ghi lại và xem lại định kỳ: ý nguyện có thể thay đổi theo thời gian và tình trạng sức khoẻ; tìm hiểu giá trị pháp lý của văn bản ý nguyện theo quy định hiện hành.
Nếu bạn hoặc người thân đang trải qua đau khổ nặng nề hay có ý nghĩ muốn chết, việc đầu tiên nên làm là trao đổi với bác sĩ điều trị, chuyên gia chăm sóc giảm nhẹ hoặc chuyên gia sức khoẻ tâm thần; những cảm xúc đó thường có thể được hỗ trợ và điều trị.
Câu hỏi thường gặp
Nguyên tắc hiệu ứng kép liên quan thế nào tới việc dùng thuốc giảm đau liều cao?
Nguyên tắc này cho rằng một hành vi có thể chấp nhận được nếu mục đích là giảm đau, còn khả năng rút ngắn sự sống chỉ là hệ quả được lường trước, không được nhắm tới, và tương xứng với lợi ích. Đáng chú ý là các nghiên cứu lâm sàng cho thấy khi được chỉnh liều đúng, opioid hiếm khi thực sự rút ngắn sự sống ở người bệnh giai đoạn cuối.
Người bệnh sa sút trí tuệ có thể yêu cầu an tử qua văn bản ý nguyện trước không?
Đây là một trong những vấn đề gây tranh cãi nhất, ngay cả ở những nơi đã hợp pháp hoá. Câu hỏi triết học là ai có thẩm quyền: con người trước đây đã viết văn bản, hay con người hiện tại có thể đang tỏ ra hài lòng với cuộc sống. Ronald Dworkin và Rebecca Dresser là hai tiếng nói tiêu biểu cho hai phía của tranh luận này.
Từ chối nuôi ăn qua ống có phải là an tử không?
Theo quan niệm y khoa và pháp lý phổ biến, nuôi ăn qua ống là một can thiệp y khoa, nên người bệnh có năng lực có quyền từ chối như mọi điều trị khác, và đó không phải an tử. Tuy vậy, một số người coi dinh dưỡng là chăm sóc cơ bản chứ không phải điều trị, nên quan điểm về ngừng nuôi ăn ở người bệnh không còn năng lực vẫn còn khác nhau.
Bác sĩ ở những nơi đã hợp pháp hoá có bắt buộc phải tham gia không?
Hầu hết các luật đều cho phép bác sĩ từ chối vì lý do lương tâm. Điểm tranh luận là bác sĩ từ chối có nghĩa vụ chuyển người bệnh tới người khác hay không; một số nơi yêu cầu chuyển tuyến hoặc cung cấp thông tin, số khác coi ngay cả việc chuyển tuyến cũng là tham gia và không bắt buộc.
Có nghiên cứu nào cho thấy hợp pháp hoá làm thay đổi chất lượng chăm sóc giảm nhẹ không?
Bằng chứng còn hạn chế và gây tranh cãi. Một số báo cáo từ Bỉ và Hà Lan cho thấy chăm sóc giảm nhẹ tiếp tục phát triển song song sau khi hợp pháp hoá, phía phản đối thì lo rằng nguồn lực và động lực đầu tư có thể bị ảnh hưởng. Khó tách tác động của luật khỏi các xu hướng y tế chung, nên chưa có kết luận chắc chắn.
Vì sao tranh luận về an tử khó đi tới đồng thuận?
Vì nó chạm vào những giá trị nền tảng có thứ tự ưu tiên khác nhau giữa các cá nhân: tự chủ, bảo vệ sinh mạng, giảm đau khổ, bảo vệ người yếu thế. Bằng chứng thực nghiệm giúp làm rõ một số lo ngại, như mức độ của dốc trượt, nhưng không quyết định được câu hỏi giá trị. Vì thế các xã hội khác nhau đi tới các lựa chọn pháp lý khác nhau.